『うすたけの黒潮便』FAX注文用紙(ご自宅用)  【FAX番号:0558-65-1197】
※印刷してお使い下さい。
■お客様情報
お名前   お名前フリガナ  
ご住所 〒   -
電話番号   FAX番号  
アドレス

■ご注文内容(ご注文数量をご記入ください)
品名 内容 価格
(税込)
ご注文
数量
伊勢海老コース(A) 伊勢海老1〜2本(500g) 5,200円  
伊勢海老コース(B) 伊勢海老1〜3本(750g) 7,600円  
伊勢海老コース(C) 伊勢海老2〜4本(1kg) 10,000円  
さざえコース さざえ8〜12個(1kg) 2,300円  
あわびコース(A) あわび2〜5枚(500g) 6,200円  
あわびコース(B) あわび2〜7枚(750g) 9,200円  
あわびコース(C) あわび3〜10枚(1kg) 12,000円  
伊勢海老・さざえコース(A) 伊勢海老1本(250g)/さざえ4〜7個(500g) 3,800円  
伊勢海老・さざえコース(B) 伊勢海老1〜2本(500g)/さざえ4〜7個(500g) 6,200円  
伊勢海老・さざえコース(C) 伊勢海老1〜2本(500g)/さざえ8〜12個(1kg) 7,200円  
伊勢海老・さざえコース(D) 伊勢海老2〜4本(1kg)/さざえ8〜12個(1kg) 12,000円  
あわび・さざえコース(A) あわび1〜2枚(250g)/さざえ8〜12個(1kg) 5,300円  
あわび・さざえコース(B) あわび2〜5枚(500g)/さざえ5〜9個(700g) 7,600円  
あわび・さざえコース(C) あわび3〜10枚(1kg)/さざえ8〜12個(1kg) 14,000円  
伊勢海老・あわび・さざえコース 伊勢海老1〜2本(500g)/あわび1〜2枚(250g)/さざえ8〜12個(1kg) 10,000円  
ひものコース いか生干し1枚/かます2枚/金目鯛(大)1枚/
真あじ2枚
品切れ  

■お支払方法(選択されるお支払方法に○をご記入ください)
銀行振込み(前払い)   ※商品代金以外に、別途送料が掛かります。(送料はこちらをご覧下さい)
※代金引換の場合、別途代引手数料が掛かります。
※銀行振込手数料,現金書留手数料はご負担ください。
※発送はお手続き完了確認後となります。
代金引換(ヤマト運輸)  
現金書留(前払い)  

■お届け日時指定(ご希望がありましたらご記入ください。)
お届け日   月   日 (  ) 時間帯 □午前中  □12:00〜14:00  □14:00〜16:00
□16:00〜18:00  □18:00〜20:00  □20:00〜21:00

■通信欄(お届け先の別途ご指定,その他ご希望等ありましたら、ご記入ください)